Желчекаменная болезнь у детей

23.04.2021

• Причины заболевания
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы у детей
• Диагностика
• Лечение ЖКБ у детей
• Неотложная терапия при желчнокаменной колике у детей
• Диета
• Медицинская-реабилитация
• Прогноз и профилактика
• Осложнения
• Советы для родителей

Желчекаменная болезнь (ЖКБ) – это заболевание печени предположительно наследственного характера, в основе которого находится нарушение образования и выведения желчи с образованием камней в желчном пузыре или протоках, протекающее с хроническим воспалительным процессом, который заканчивается склеротическими и дистрофическими изменениями органа.

Общие сведения

ЖКБ известно еще со времен эпохи Возрождения, когда находили конкременты в желчном пузыре при вскрытии трупов. В 1574 году желчекаменную болезнь у детей связывали с желтушным окрашиванием кожных покровов, в начале 18 века впервые было проведено оперативное лечение ЖКБ. Ежегодно проводится 3 миллиона операций, так как острый холецистит, вызванный нарушением оттока желчи, занимает второе место по частоте неотложных хирургических заболеваний.

Согласно статистическим данным, в РФ желчнокаменная болезнь у детей занимает больше 17% от всех болезней пищеварительной системы. За последние десять лет идет увеличение численности и омоложение больных. Зафиксированы случаи желчнокаменной болезнь у грудничков. Среди дошкольного возраста чаще болеют мальчики, в подростковом возрасте девочки болеют в 2 раза чаще.

Для развития ЖКБ у детей имеют значения факторы риска: географическое расположение, рацион питания и физическая активность. Малыши в Восточной Азии имеют ЖКБ реже, чем в Европе из-за особенностей питания. Большая значимость ожирения среди предрасполагающих факторов, более 80% пациентов с ЖКБ с повышенным весом.

Причины заболевания

Желчекаменная болезнь у детей представляет собой мультифакторное заболевание. Единственной этиологии холелитиаза не существует.

Выделяют следующие причины ЖКБ у детей:

• генетический фактор, имеется нарушение обмена пуринов, чаще всего передается по женской линии;
• нарушена моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря, обычно из-за врожденного аномального дефекта развития;
• нарушения обменных процессов (билирубина и холестерина);
• неправильное питание с большим количеством жиров, холестерина, рафинированных углеводов, консервов с минимальным потреблением растительной пищи, источников клетчатки;
• заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с хроническим воспалительным процессом;
• прием лекарств с гепатотоксическим действием, антибиотиков противопоказанных несовершеннолетним;
• ожирение или вес выше нормальных значений;
• продолжительный послеоперационный период с парентеральным вскармливанием новорожденных;
• неблагополучные условия жизни, низкое качество воды и атмосферного воздуха;
• нарушение соотношения сна и бодрствования, режима дня;
• паразитарные и инфекционные заболевания, в особенности лямблиоз;
• голодание и резкое снижение массы тела;
• хронические запоры, на фоне которых дуоденостаз;
• синдром холестаза по причине наследственных заболеваний (например, муковисцидоз, целиалкия);
• патология илеоцекальной зоны (б. Крона);
• нарушение работы эндокринной системы (снижение выработки гормонов щитовидной железы, повышение синтеза эстрогенов);
• рецидивирующий гемолиз;
• интоксикация организма с хроническим течением;
• недоношенность у грудничков;
• гипервитаминоз D;
• прием стероидных препаратов во время беременности, гормональные средства контрацепции в первом триместре.

Патогенез

Общий механизм формирования камней в желчном пузыре заключается в выпадение осадка и постепенное увеличение в объеме за счет концентрации компонентов желчи. По своим биохимическим свойствам желчь является коллоидом, такой дисперсной системой, состоящей из нескольких веществ, которые между собой не реагируют и не смешиваются. Состоит из холестерина, желчных пигментов и фосфолипидов, окруженных молекулами воды. В норме все вещества находятся взвешенном состоянии и не образуют осадка.

Холестерин как вещество в воде не растворяется и выпадает в осадок, но при существовании связи с другими веществами этого не происходит. Поэтому необходимо равноценное соотношение для всех составляющих дисперсной системы. Большую роль играют ионы натрия и калия, делая коллоид более стабильным. Кальций и магний наоборот нарушают равновесие веществ, увеличивая риск выпадения осадка.

На формирование холестериновые камней влияют причины:

• высокий уровень выработки холестерина печенью и поступление из пищи;
• снижение желчных кислот из-за патологии печени или нарушения энтерогепатической циркуляции;
• сочетание вышеперечисленных причин.

Существуют дополнительные факторы, способствующие образованию конкрементов. Бактерии и слущенный эпителий могут быть первичным ядром для камнеобразования.

Пигментные камни иначе называют билирубиновыми, черно-землистого цвета. В основе патогенеза находится повышение концентрации непрямого билирубина (гемолиз эритроцитов, нарушение оттока желчи, микробиоценоза кишечника). Непрямой билирубин образует стойкие связи с магнием, железом, цинком в желчном пузыре и выпадает в виде нерастворимых солей.

Классификация

Желчекаменная болезнь у детей состоит из 4 стадий:

Начальная первая стадия:

Самих камней еще не наблюдается, но уже изменены органолептические свойства желчи, которая густая, замазкообразная, неоднородная, с микролитами.

Вторая стадия:

На данном этапе формируются конкременты. Могут быть холестериновыми, пигментными, смешанными. Встречаются как одиночные, так и множественные. Локализация различная на протяжении всего билиарного тракта. Клинически выделяют бессимптомное течение, форму с диспепсическими явлениями, маскирующуюся, желчные колики.

Третья стадия:

Хронический рецидивирующий калькулезный холецистит

Четвертая стадия:

Присоединение осложнений, в виде острого холецистита, злокачественных образований, рубцовых изменений, разрыва, некроза и перитонита.

Симптомы у детей

Камненосительство в большинстве случаев протекает бессимптомно и является случайной находкой при проведении диагностического УЗИ. Латентное течение до появления осложнений никак не проявляется, а до этого момента наблюдается у пациентов с неподвижными камнями в без болевой зоне желчного пузыря. Через несколько лет появляются ноющие боли в правом подреберье.

Клиника в некоторых случаях сходна с хроническим гастродуоденитом, язвенной болезнью. Наблюдается метеоризм, нарушение стула, отрыжка.

Диспепсическая форма проявляется: тошнотой, рвотой, горечью во рту, наличие аппетита только на определенные блюда, нарушение стула, головня боль, склонность к снижению частоты сердцебиения. При эндоскопическом исследовании наблюдается изменение слизистой оболочки желудка.

Болевой синдром:

• ребенок будет показывать на область желудка, пупка, правое подреберье;
• множественные камни вызывают острые боли с иррадиацией в правое плечо, лопатку, поясницу;
• одиночные камни вызывают тупые ноющие боли без точной локализации;
• возникает после физической нагрузки, приема жирной пищи, стресса, желчегонных препаратов;
• нарушение дренажной функции сопровождается желтым окрашиваем склер, кожи; бесцветным калом; темной мочой (цвет темного пива).

Симптомы при ЖКБ у детей зависят от возраста:

• от рождения и до 3 лет камни могут быть найдены случайно на УЗИ, клиники нет;
• от 4 до 7 лет жалуются на боли по всему животу или в области пупка. Имеется атопический дерматит;
• от 8 до 11 лет симптомов нет, но камни уже есть. Периодически возникают боли, часто проявления напоминают другие болезни;
• во время пубертатного возраста боли в правом подреберье и печеночная колика.

ЖКБ у детей сопровождается несоответствием массы тела с нормой по возрасту, температуры нет, возможна иктеричность склер, увеличение щитовидной железы.

Диагностика

Любая диагностика начинается с осмотра, сбора анамнеза и жалоб. В первую очередь следует сообщить врачу о болевом синдроме, при обстоятельствах появляется. Сбор анамнеза должен включать вопрос о семейной предрасположенности. Были ли у родителей заболевания ЖКТ, у ближайших родственников. Физикальный осмотр поможет выявить болезненность в области правого подреберья, эпигастрия, желтушность и изменение цвета физиологических выделений.

Лабораторные исследования включают общий анализ крови и мочи. Биохимический анализ мочи, где ожидается увеличение сывороточных трансаминаз, билирубина за счет непрямой фракции, щелочной фосфатазы, холестерина.

Окончательный диагноз ставится на основании инструментальных методов диагностики желчекаменной болезни детей:

• УЗИ желчного пузыря. Критериями будут плотные эхоструктуры, тень позади камней, изменение положения конкрементов при двигательной активности;
• рентгенограмма брюшной полости, позволяет определить тип камней и их локализацию. Проводят методом прямым (введение контраста в желчные протоки) и непрямым (всасывание контраста из ЖКТ или внутривенное введение). В основном используются прямые рентгенконтрастные исследования из-за высокой информативности;
• МР-холангиография, неинвазивный безопасный метод, нет лучевой нагрузки. Дает точную оценку анатомическому состоянию желчевыводящих путей, обнаруживает камни больше 3 мм;
• лапароскопическая диагностика, которая может перейти в лечебную.

Лечение ЖКБ у детей

Существует 2 метода лечения: консервативный и хирургический. На выбор тактики врача влияет:

• выраженность болевого синдрома;
• результаты предыдущей терапии;
• осложнения желчекаменной болезни;
• возраст;
• согласие родителей на хирургическое лечение.

Медикаментозное лечение направлено на растворение конкрементов, что не всегда удается достичь. Более того, сохраняются патологические изменения билиарного тракта, действие этиологических факторов, дисбаланс компонентов желчи, что означает возвращение камней после окончания лечения.

Желчекаменная болезнь у детей не подлежит оперативному лечению, если протекает бессимптомно, в данном случае ждут развития характерной клинической картины.

Из лекарственных препаратов назначаются:

• спазмолитики (но-шпа, папаверин);
• препараты желчных кислот (урсофальк, урсосан), с их помощью достигается растворение камней (длительность приема не менее 2-х лет);
• пребиотики для восстановления микрофлоры ЖКТ, профилактики запоров (дюфалак, нормазе, эубикор);
• при нарушении функции поджелудочной или нарушения оттока ее ферментов из-за анатомических особенностей, назначают препараты панкреатических ферментов (мезим форте);
• если желчекаменная болезнь сопровождается воспалительным процессом, то назначают антибиотики (макролиды, цефалоспорины 3 поколения, аминопенициллины);
• желчегонные препараты не показаны.

Хирургическое лечение. Из всех возможных вариантов в педиатрии чаще всего используется лапароскопическая холецистэктомия.

Обезболивание делают общее, анестезиолог контролирует жизненные показатели всю операцию. Вероятность осложнений менее 0,5% случаев, кожные разрезы менее 2 см, заживают очень быстро и косметически малозаметны, что имеет большое значение для будущего ребенка. Операцию можно проводить и при остром воспалительном процессе, без риска развития перитонита и сепсиса.

Абсолютные показания к хирургическому лечению:

• воспалительный процесс в желчном пузыре;
• появление приступов колики;
• множественные камни;
• нарушение функции желчного пузыря;
• аномалии развития желчных путей;
• механическая желтуха.

Тактика врача в зависимости от возраста:

1. до 3 лет - медикаментозная терапия с контролем педиатра и хирурга. Оперативное лечение показано при повторяющихся болях в животе;
2. от 4 до 12 лет назначают плановое хирургическое лечение;
3. 12-15 лет назначают консервативное лечение, операция по экстренным показаниям.

В послеоперационном периоде первые сутки показан полупостельный режим, то есть разрешено передвигаться в пределах комнаты. Через 7 часов после операции больным необходимо ходить, это является профилактикой осложнений со стороны легочной системы, пареза кишечника, спаечной болезни. К вечеру первого дня разрешают пить воду, кефир. Со второго дня можно питаться по диетическому столу №1, который включает молочные продукты, нежирное мясо (вареное или на пару), овощи в виде пюре, супы молочные и вегетарианские. Через неделю маленького пациента можно выписывать, тогда же снимаются швы.

Неотложная терапия при желчнокаменной колике у детей

• вызвать скорую помощь;
• положить на правый бок, голову повернуть;
• под голову поставить таз для рвотных масс;
• дать спазмолитик дротаверин 80 мг (но-шпа, папаверин);

Диета

Диета при ЖКБ относится к немедикаментозной терапии и идёт в комплексе с соблюдением режима дня и физиотерапией.

Показан стол №5 по Певзнеру. Основные принципы питания в данном случае:

• щадящее питание, отказ от жареного, жирного, копченого, соленого;
• дробное питание, как минимум 5-6 раз в день небольшими порциями.
• запрещено голодание;
• температура нейтральная, пища не должна быть холодной или сильно горячей;
• питьевой режим 1,6 л в день;
• молочные продукты, очень важны для восстановления микробиоценоза;
• сырые овощи и фрукты;
• запрещены кондитерские изделия, кофе, газированные напитки, кислые фрукты и ягоды.

Медицинская реабилитация

Если желчекаменная болезнь у детей приводит к операции, то после требуется реабилитация, состоящая из трех этапов:

1. клинический;
2. амбулаторный;
3. санаторно-курортный.

Санаторий подбирается с наличием питьевой минеральной воды с гидрокарбонатными водами. К таким относятся курорты Кавказа, Анапы и Геленджика. Рекомендуется повторное посещение санатория через 10 месяцев для закрепления медикаментозного лечения и профилактики послеоперационных осложнений.

Рекомендованы к использованию магнитное лечение и поляризованный свет, так как они не излучают тепловую энергию, но при этом влияют на физико-химические процессы органов и тканей, нормализуя их. Среди оздоровительных процедур должны находиться кислородные коктейли с витаминным составом, по 150 мл каждый день прибывая. Ускоряют окислительно-восстановительные реакции, предотвращая развитие гипоксии.

В условиях оздоровительных лагерей применяются хвойные ванны температурой 37С курсом 10-12 раз по 10 минут. Также проводятся грязевые теплые аппликации на воротниковую зону спины для улучшения иннервации и профилактики инфекционных заболеваний ЛОР-органов.

ЛФК и массаж способствуют укреплению иммунитета и нормализации кровообращения в печени и билиарной системе. Утренняя гимнастика показана на всех этапах медицинской реабилитации. Занятия с поднятием тяжестей и единоборства следует отложить.

После холецистэктомии может быть назначена пульс-терапия на 2 года:

1. консервативное лечение 3 месяца;
2. 3 месяца фитотерапии, ЛФК, физиотерапия;
3. консервативное лечение.

Прогноз и профилактика

Желчекаменная болезнь у детей, вовремя диагностированная и пролеченная, предполагает благоприятный прогноз для жизни и учебы.

Профилактика желчекаменной болезни у детей делится на три вида: первичную, вторичную и третичную.

Первичная – ведение здорового образа жизни, соблюдения режима дня, двигательной активности.

Вторичная профилактика – ранняя диагностика ЖКБ, внимательное отношение к жалобам ребенка, формирование групп риска. Стоит уделить внимание латентному течению, так как через 2-3 года клиника дополняется болевым синдромом.

Третичная профилактика – предотвращение осложнений ЖКБ у детей и новообразование конкрементов. После операции маленькие пациенты наблюдаются у гастроэнтеролога не менее 2-х лет, а при медикаментозном лечении до 18 лет с частотой не менее двух раз в год.

Осложнения

В основном только из-за осложнений ЖКБ удается обнаружить заболевание.

Желчекаменная болезнь у детей при отсутствии лечения может осложниться:

• острым холециститом, с симптомами повышения температуры, напряжения брюшных мышц, боли в правом подреберье, озноба, желтухи;
• водянкой желчного пузыря;
• желчные свищи;
• кишечной непроходимости;
• воспалением поджелудочной железы;
• механическая желтуха;
• вторичный цирроз.

Советы для родителей

К здоровью ребенка следует относиться ответственно, следить за его питанием. Соотношение белков, жиров и углеводов должно быть 1:1:4, преимущественно углеводы должны приниматься в первой половине дня. Для ребенка желательно поддерживать 5-6 разовое питание, особенно при наличии конкрементов в желчном пузыре.

Режим питания: завтрак (возможно поздний завтрак), обед, полдник, ужин, поздний ужин (за 2 часа до сна). Исключить жирное и жареное, потому что это провоцирует камнеобразование. Копченое и сильносоленое также не рекомендуется. Овощи и фрукты в сыром виде отлично подойдут для малыша, лучше избегать сильно кислых ягод и смешивать их с более сладкими.

Вода подойдет минеральная, гидрокарбонатная. Не следует готовить, применяя сырую воду из крана, лучше использовать фильтрованную, кипяченую или бутилированную.

С возрастом до трех лет необходимо гулять на свежем воздухе по 2 раза в день не менее 1,5 часа, с двигательной активностью. В дошкольный период не следует ограничивать посещение улиц, желательно добавить занятия в бассейне. Школьников помимо учебы можно водить в секции, направленные на общеукрепляющие мероприятия. Стараться снизить уровень стресса в семье и уделять достаточного родительского внимания и заботы, так как их недостаток может привести к заеданию проблем и ожирению, которое является фактором риска для желчекаменной болезни у детей.

Ежегодно проходить медицинские осмотры. В случае обнаружения камней в желчном пузыре, посещать гастроэнтеролога каждые 6 месяцев. При возможности отправлять ребенка в санатории для общего оздоровления и укрепления иммунитета.

Консультация хирурга, цены

***Уважаемые посетители сайта, обращаем Ваше внимание на то, что информация о ценах носит исключительно информационный характер. Ни при каких условиях материалы и цены, размещенные на сайте, не является публичной офертой, определяемой положениями Статьи 437 Гражданского кодекса РФ. Цены на представленные услуги являются ознакомительными. Для уточнения объема и конечной стоимости необходимых Вам медицинских манипуляций просим обращаться в по телефонам, указанным на сайте.

Ваше ФИО:

Ваш телефон:

Ваш возраст:

Я даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации и Политикой обработки персональных данных Фонда содействия развитию передовых медицинских технологий имени Святослава Федорова.

Заполнить полную форму

Так же Вы можете записаться по телефонам: +7 (495) 699-17-79, +7 (495) 699-17-10, +7 (495) 699-46-13